焦点访谈 20210115 冠脉支架“团购”之后

本期节目主要内容：高值医用耗材价格虚高、使用过度是看病贵的一个主要原因，以冠脉支架也就是我们平时所说的心脏支架为例，原来一支动辄上万甚至几万元。2020年11月5日，我国首次对冠脉支架进行集中带量采购，10个品种中标，价格由均价1.3万元下降到700元左右，冠脉支架一下子从“天花板价”降到了“地板价”。今年1月1日起，国家组织冠脉支架集中带量采购中选结果相继在北京、天津、辽宁、湖南等一些省区市落地实施，很多患者用上了降价后的冠脉支架。那疑问也随之而来，冠脉支架的价格为什么能降这么多？会不会便宜没好货？患者究竟能得到多少实惠？

中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任窦克非正在进行一台冠脉支架介入手术，这是1月1日国家集采冠脉支架在北京落地实施后，他做的第一台手术。患者花先生因为心绞痛被家人送到阜外医院就诊，经过检查，医生发现花先生心脏冠状动脉严重狭窄。

窦克非说：“他上两三层楼，或者走一两百米，走得快的时候都会有很重的胸闷和胸痛。今天在他心血管狭窄最重的地方给他放了一个支架，然后血管就完全通畅了。”

窦医生说的支架就是冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用。花先生并不是第一次进行冠脉支架介入手术，去年他曾经植入过一个支架，当时支架花了一万多块钱，而这一次支架的费用仅仅几百元。

能有这样的降幅，得益于2020年11月5日我国对冠脉支架进行的集中带量采购。集中带量采购，就是将全国公立医疗机构（非公立医疗机构自愿参加）所需的支架数量汇总，由国家医保局组织开展联合采购，联合采购办公室统一在招标公告中公示所需要的总采购量，再由企业进行竞标。

国家医疗保障局副局长陈金甫说：“高值医疗耗材领域费用虚高，流通领域 ‘带金销售’诟病已久，导致老百姓负担很高，临床用药包括耗材的使用很乱。基于这个问题，党中央国务院决策进行高值医疗耗材招采。”

以冠脉支架为例，2019年，全国冠脉支架使用量超过160万个，费用超150亿元，仅一个品种就占高值医用耗材市场总额的10%以上，并且与同类产品国际价相比，价格明显偏高。高值医用耗材价格虚高和销售方式密切相关，生产企业生产出产品后，交由代理商包销，经过层层代理后，高值耗材的出厂价和最终百姓的使用价格相差悬殊。

企业表示，在营销环节上耗费的大量精力让他们也是倍感压力。虚高的价格不仅可能造成过度使用，另一方面也会让一部分患者望而却步，这在冠脉支架介入手术中体现得就很明显。

2019年5月，中央深改委第八次会议审议通过治理高值医用耗材的改革方案；在2020年11月5日，国家医保局汇聚全国铬合金冠脉支架需求量的80%作为标的，107万个，以量换价，进行集中招标采购，企业自主报价，低价中标。

北京大学医药管理国际研究中心主任史录文说：“原来采取代理商模式，这次改成‘直营’模式，把原来销售的中间环节都砍掉了，这样才可能把价格降下来。”

共有11家企业的26种冠脉支架参加这次集中采购。通过竞争，集采产生10个拟中选产品，分属于8家中外企业。

带量采购让企业省去了流通环节的费用，可以更专注于生产和研发，也让冠脉支架的价格大幅下降，按意向采购量计算，预计节约相关费用117亿元，而这也意味着临床治疗上患者的可及性提高了。患者们关注价格，降价了自然高兴，而在此之前，医生们却也有着他们的担心。

窦克非说：“因为招标是低价中标，我们最担心招到一些我们没有用过的、临床数据各方面都不是特别扎实的。”

要采购到技术较为成熟、医生们真正用得上、适合于患者使用的支架，也是这一次带量采购的关键。

国家医疗保障局价格招采司招标采购处副处长董朝晖说：“原来十个销量最大的产品，这次七个中标，而且包括了销量第一名，并且从企业来看，原来市场上三家最大的国内企业和两家主要的跨国公司都有产品中标，所以这次中标基本上都是主流产品。”

这次的集中带量采购，冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。价格降低，是否在未来影响产品质量，也是被广泛关注的问题。

中国医学科学院阜外医院副院长杨伟宪说：“不要因为支架降价以后造成产品质量上的一些问题，或者使用当中发现一些问题，这是我们比较关注的问题。”

那么，产品价格降低后，对质量如何进行监管呢？

国家医疗保障局价格招采司副司长丁一磊说：“每一家企业都递交了确保质量的承诺，有法律效力的承诺。另外从质量监管来说，就在‘双十一’当天国家药监局专门也印发了通知，对所有中选企业再开展一轮全覆盖式的抽检。”

质优价廉的冠脉支架可以惠及更多的患者，那么，随着冠脉支架费用的下降，一台手术下来，患者支付的手术费用到底少了多少呢？

董朝晖说：“冠脉支架植入的平均费用是56000元，这次集采以后，支架的费用平均每一台手术1.5个支架的话，从原来的16000元降到了1000元钱左右，总体上节约了15000元。职工医保的患者自付40% ，一台手术下来，省了6000元的个人支付；如果是居民医保，一台手术，个人支付省下8000块钱。”

手术费用由医保支付与个人自付组成，在个人自付降低的同时，对于国家来说，医保资金也有了节省。

董朝晖说：“比如说原来用了1万个支架，每个支架是1万块钱，现在变成700块钱一个了，支架的使用量因为没有过度使用了，支架使用量变成9000个了，原来是1万乘1万这个钱，现在是700乘9000，这时候就出现了结余的钱，那么结余的钱，首先是患者自付的费用减少了，第二个是医保的钱节约了，因为要跟医院结算的钱少了。”

冠脉支架费用的降低，意味着患者可及性的提升，然而，对于医生来说，工作量就可能要有一定程度的增加。由于冠脉支架介入治疗的特殊性，医护人员需要穿着铅衣在射线下做手术。一台冠脉支架手术需要在4到5名医护人员配合下完成，射线对医生的身体有辐射损伤，完成这样一台手术，一般来说，医生团队的手术费用是几百元到一千元左右。专家认为，与之前动辄万元的冠脉支架相比，医生劳动所得并不匹配。

专家表示，要建立体现医务人员价值的绩效激励机制，进一步调动医务人员积极性。

董朝晖说：“我们建立了激励机制，也就是结余留用。医保和医院结算时结余的钱，会有一部分经过考核以后留给医疗机构，鼓励医疗机构建立内部考核机制，把结余留用的钱作为医生的工资福利发给医务人员。希望这个改革真正得到医务人员的支持，让医务人员成为改革的践行者。”

而在这一次国家组织高值医用耗材冠脉支架带量采购的基础上，在医药耗材领域的带量采购也将继续进行。

董朝晖说：“在药品领域将常态化开展集中带量采购，预计每年可能会开展两批带量采购；在耗材领域会继续探索，将更多的产品纳入集中带量采购范畴，同时会加强对地方的指导，在国家和地方两个层面推进医药集中带量采购。”

国家组织冠脉支架集中带量采购，通过公开公正的竞争，挤掉了很多原本不该有的水分，也剔除了可能存在的猫腻，是一件利国利民的好事。人们需要价格实惠的药品和耗材，也需要更优质高效的医疗服务。高值医用耗材带量采购，除了让患者看病更省钱之外，市场环境也将得到净化，一些医院的以耗养医模式也会得到转变，从而更有利于医生将工作重心放回专业和主业。而这一切的受益者最终都将是每一位患者。当然，人们也希望在医疗卫生领域能有更多改革，让医疗机构、医护人员和患者三方共赢。